Osiguranje nezgode

* Polja označena zvjezdicom obavezno popuniti

Broj police *

Polje je obvezno

Ugovaratelj osiguranja

Ime i prezime / naziv tvrtke *

Polje je obvezno

OIB *

Polje je obvezno

Adresa

Telefon

Unos mora biti broj

E-mail *

Polje je obvezno

Osiguranik (osoba koja je pretrpjela nezgodu)

Ime i prezime / naziv tvrtke *

Polje je obvezno

OIB *

Polje je obvezno

Adresa *

Polje je obvezno

Zanimanje

Opći podaci o nezgodi

Datum nezgode *

Polje je obvezno

Mjesto nezgode *

Polje je obvezno

Detaljan opis nezgode *

Polje je obvezno

Je li osiguranik sam uzrokovao nezgodu? Da Ne

Nezgoda na radu? Da Ne

Ima li ozlijeđeni obavezno zdravstveno osiguranje? Da Ne

Ime i prezime liječnika opće prakse

Adresa ustanove u kojoj liječnik radi

Ima li osiguranik kod drugih Osiguravatelja ugovor o osiguranju od nezgode? Da Ne

Naziv drugog osiguravatelja

Broj police

Je li izvršen očevid na mjestu nezgode * Da Ne

Polje je obvezno

Naziv policijske uprave MUP-a *

Je li nezgodom ozlijeđena osoba konzumirala alkohol/narkotike? Da Ne

Je li sastavljen zapisnik o alkotestiranju? Da Ne

Ako je sastavljen zapisnik o alkotestiranju, potrebno ga je priložiti.

U slučaju prometne nezgode

Vozilo koje je uzrokovalo nezgodu

Ime i prezime vozača

Registarska oznaka

Osiguravatelj

Broj vozačke dozvole

Vrijedi do

Vozilo drugog sudionika u nezgodi

Ime i prezime vozača

Registarska oznaka

Osiguravatelj

Broj vozačke dozvole

Vrijedi do

Isplata naknade

Naknadu isplatiti na račun broj *

Polje je obvezno

Ime i prezime vlasnika računa *

Polje je obvezno

Naziv banke *

Polje je obvezno

Žiro račun banke *

Polje je obvezno

Označavanjem ove kućice potvrđujem da sam na sva pitanja koja su mi postavljena odgovorio točno, potpuno i istinito, kao i da sam pročitao i razumio Obavijest o zaštiti privatnosti. Izjavljujem da podatke iz ovog obrasca neću prosljeđivati neovlaštenim osobama te da ću ih štititi od moguće zlouporabe i neovlaštenog korištenja trećih osoba.

Polje je obvezno