Osiguranje opće odgovornosti

* Polja označena zvjezdicom obavezno popuniti

Zahtjev za naknadu štete po odgovornosti za * Odaberite opciju Osobe Stvari Ostalo

Polje je obvezno

Ostalo *

Polje je obvezno

Podaci o oštećeniku

Ime i prezime / naziv tvrtke *

Polje je obvezno

Adresa *

Polje je obvezno

Telefon kod kuće

Telefon na poslu

Telefon mobilni *

Polje je obvezno

E-mail

Unesite valjanu e-mail adresu

Opća pitanja

Osiguranik: Ime i prezime / naziv tvrtke *

Polje je obvezno

Osiguranik: Adresa *

Polje je obvezno

Broj police

Datum štetnog događaja *

Polje je obvezno

Vrijeme štetnog događaja

Mjesto štetnog događaja *

Polje je obvezno

Navesti uzrok i tijek štete. Opisati povrede ili navesti oštećene ili uništene predmete. Ako je nezgoda nastala osobnim automobilom, kamionom, radnim strojem i sl. navedite registarski ili inventarni broj. *

Polje je obvezno

Imena i prezimena, te adrese svjedoka nezgode

Naziv i adresa nadležnog organa kojem je prijavljen događaj *

Polje je obvezno

Jeste li obveznik PDV-a? * Da Ne

Polje je obvezno

Isplatiti naknadu na * Tekući račun Žiro račun

Polje je obvezno

Broj tekućeg računa *

Polje je obvezno

Broj žiro računa *

Polje je obvezno

Banka *

Polje je obvezno

Označavanjem ove kućice potvrđujem da sam na sva pitanja koja su mi postavljena odgovorio točno, potpuno i istinito, kao i da sam pročitao i razumio Obavijest o zaštiti privatnosti. Izjavljujem da podatke iz ovog obrasca neću prosljeđivati neovlaštenim osobama te da ću ih štititi od moguće zlouporabe i neovlaštenog korištenja trećih osoba.

Polje je obvezno